GEZONDHEIDSVRAGENLIJST INVULFORMULIER (KINDEREN) Medisch geheim - uw informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Naam kind: Naam verzorger: Geboortedatum: Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw mondhygiënist? Klachten in de mond kunnen worden veroorzaakt door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw mondhygiënist hier rekening mee houdt. Informeer uw mondhygiënist altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek van uw mondhygiënist een recent medicatieoverzicht mee. U kunt deze bij uw apotheker opvragen. 1. Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van het kind veranderd? Nee Ja, namelijk: 2. Is het kind onder behandeling van een arts of medisch specialist? Nee Zo ja, waarvoor? 3. Is het kind ergens allergisch voor? Nee Ja, voor: 4. Heeft het kind een (aangeboren) hartafwijking? Nee Ja 5. Heeft het kind epilepsie (vallende ziekte)? Nee Ja 6. Heeft het kind longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Nee Ja 7. Heeft het kind suikerziekte? Nee Ja. Zo ja, gebruikt u insuline? Nee Ja 8. Heeft het kind bloedarmoede? Nee Ja 9. Heeft het kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Nee Ja 10. Heeft het kind een nierziekte? Nee Ja 11. Heeft het kind problemen met de voeding en/of maagdarmklachten? Nee Ja 12. Is het kind vaak angstig of druk? Nee Ja 13. Volgt het kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch konderdagverblijf? Nee Ja. 14. Heeft het kind een ziekte of aandoening waar nog niet naar gevraagd is? Nee Ja. Zo ja, welke? 15. Gebruikt het kind momenteel medicijnen? Nee Ja. Zo ja, welke? (Tevens medicatieoverzicht opvragen bij uw apotheker.) Eventuele opmerkingen: Bedankt voor het invullen! Door hieronder op 'Verzenden' te klikken opent uw email-browser automatisch waarna u de email met uw antwoorden naar mij kan versturen.
