GEZONDHEIDSVRAGENLIJST INVULFORMULIER (VOLWASSENEN) Medisch geheim - uw informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Naam: Geboortedatum: Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw mondhygiënist? Klachten in de mond kunnen worden veroorzaakt door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw mondhygiënist hier rekening mee houdt. Informeer uw mondhygiënist altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek van uw mondhygiënist een recent medicatieoverzicht mee. U kunt deze bij uw apotheker opvragen. 1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Nee Ja, namelijk: 2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Nee Zo ja, waarvoor? 3. Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja, voor: 4. Heeft u wel eens een hartinfarct gehad? Nee Ja. Zo ja, hoe lang geleden? 5. Heeft u last van hartkloppingen? Nee Ja 6. Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk? Nee Ja. Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk? Onderdruk: Bovendruk: 7. Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Nee Ja 8. Wordt u kortademig als u plat op bed ligt? Nee Ja 9. Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep? Nee Ja 10. Heeft u een aangeboren hartafwijking? Nee Ja 11. Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt? Nee Ja 12. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? Nee Ja 13. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Nee Ja 14. Heeft u epilepsie (vallende ziekte)? Nee Ja 15. Heeft u wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad? Nee Ja 16. Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Nee Ja 17. Heeft u suikerziekte? Nee Ja. Zo ja, gebruikt u insuline? Nee Ja 18. Heeft u bloedarmoede? Nee Ja 19. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden en kiezen of een operatie? Nee Ja 20. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Nee Ja 21. Heeft u een nierziekte? Nee Ja 22. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Nee Ja 23. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Nee Ja 24. Rookt u? Nee Ja. Zo ja, hoeveel? 25. Vrouwen: bent u zwanger? Nee Ja. 26. Heeft u een ziekte of aandoening waar nog niet naar gevraagd is? Nee Ja. Zo ja, welke? 27. Gebruikt u medicijnen? Nee Ja. Zo ja, welke? (Tevens medicatieoverzicht opvragen bij uw apotheker.) Eventuele opmerkingen: Bedankt voor het invullen! Door hieronder op 'Verzenden' te klikken opent uw email-browser automatisch waarna u de email met uw antwoorden naar mij kan versturen.
